近期，儿童肺炎支原体肺炎显著增加。
肺炎支原体肺炎（MPP）是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎(CAP)。如何早期发现重症和危重症病例、合理救治、避免死亡和后遗症的发生是MPP诊治的核心和关键问题。
为进一步提高儿童肺炎支原体肺炎诊疗规范化水平，国家卫健委发布了2023年版《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南》。
一、肺炎支原体肺炎定义
1、肺炎支原体肺炎
指肺炎支原体（MP）感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。
2、难治性肺炎支原体肺炎
指 MPP 患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7d 及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。
3、大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎
指 MPP 患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72h，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的 MPP。
二、MPP临床表现
MPP以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。
发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。
咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。
三、MPP诊断
1、MP培养：是诊断MP感染的“金标准”，但由于MP培养需要特殊条件且生长缓慢，难于用于临床诊断。
2、MP核酸检测：包括MP-DNA或MP-RNA检测，灵敏度和特异性高，适用于MPP的早期诊断。
3、MP抗体测定：MP-IgM 抗体一般在感染后4-5d出现，可作为早期感染的诊断指标。
颗粒凝集法（PA法） 是实验室测定血清MP-IgM 抗体的主要方法，单份血清抗体滴度≥1:160 可以作为MP近期感染的标准。
四、与细菌性肺炎鉴别
MPP外周血白细胞总数一般正常。
细菌引起的重症肺炎常在病程初期尤其是3d内出现白细胞总数、中性粒细胞占比、CRP、PCT明显升高。
五、重症和危重症的早期预警指标
以下指标提示有发展为重症和危重症的风险：
1、治疗后72h持续高热不退；
2、存在感染中毒症状;
3、病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润;
4、CRP、LDH、D-二聚体、ALT明显升高，出现的时间越早，病情越重；
5、治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展;
6、存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病;
7、大环内酯类抗菌药物治疗延迟。
六、MPP治疗原则
七、一般和对症治疗
轻症不需住院，密切观察病情变化，检测血常规和炎症指标等，注意重症和危重症识别。
充分休息和能量摄入，保证水和电解质平衡。
结合病情给以适当氧疗。
正确服用退热药，对于有高凝状态并禁食者，需补充水和电解质。
干咳明显影响休息者，可酌情应用镇咳药物。祛痰药物包括口服和雾化药物，也可辅助机械排痰、叩击排痰等物理疗法。
八、抗MP药物
1、大环内酯类抗菌药物
MPP的首选治疗药物。
包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。
阿奇霉素用法：
轻症可予 10mg/kg/d，qd，口服或静滴，疗程3d，必要时可延长至 5d;或者第一日10mg/kg/d，qd，之后5mg/kg/d，连用 4 天。
重症MPP推荐阿奇霉素静滴，10mg/kg/d，qd，连用 7d 左右，间隔 3-4d 后开始第 2 个疗程，总疗程依据病情而定，多为 2-3 个疗程。由静脉转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。
对婴幼儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂要慎重。大环内酯类抗菌药物治疗后 72h，根据体温情况等初步评价药物疗效。
2、新型四环素类抗菌药物
主要包括多西环素和米诺环素，是治疗MPP的替代药物。
对耐药MPP具有确切疗效，用于可疑或确定的MP耐药的 MUMPP、RMMP、SMPP 治疗。
由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于 8 岁以上儿童。
特别提醒：
8 岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。
多西环素：
推荐剂量为 2mg/kg/次，q12h，口服或者静脉。
米诺环素：
首剂 4mg/kg/次(最大量不超过 200mg)，间隔 12h 后应用维持量 2mg/kg/次(每次最大量不超过 100mg)，q12h，口服一般疗程为 10d。
3、喹诺酮类抗菌药物
是治疗MPP的替代药物，对耐大环内酯类MPP具有确切的疗效，用于可疑或确定 MP 耐药 MUMPP、RMMP、SMPP 治疗。
由于存在幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18 岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。
九、糖皮质激素治疗
主要用于重症和危重症患儿。
常规应用甲泼尼龙 2mg/kg/d，部分重症患儿可能无效，需根据临床表现、受累肺叶数量、肺实变范围和密度、CRP 和 LDH 水平、既往经验或疗效调整剂量，可达 4-6mg/kg/d;少数患儿病情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，可能需要更大剂量。
需每日评估疗效，若有效，应用24h 后体温明显下降或者正常，若体温降低未达预期，需考虑甲泼尼龙剂量不足、混合感染、诊断有误、 出现并发症或其他措施处置不当等因素。一旦体温正常、临床症状好转、CRP 明显下降，可逐渐减停，总疗程一般不超过14d。
甲泼尼龙减量过程中出现体温反复，有可能是减量过快、出现并发症、混合感染或药物热等因素。
十、静脉注射免疫球蛋白 G（IVIG）治疗
合并中枢神经系统表现、重症皮肤黏膜损害、血液系统表现等严重肺外并发症，混合腺病毒感染的重症MPP 或存在超强免疫炎症反应，肺内损伤严重等推荐使用。
建议1g/kg/次，qd，疗程 1-2d。
十一、预防性抗凝治疗
存在 D-二聚体明显升高，但无肺栓塞临床表现的重症患者可考虑使用。
多用低分子量肝素钙100U/kg/次,qd，皮下注射，一般 1-2 周。
十二、混合感染治疗
1、抗细菌治疗
如高度怀疑或已明确 MPP 合并肺炎链球菌(SP)、金黄色葡萄球菌(SA)感染，且耐药的可能性较低，可联合应用第二、三代头孢类抗菌药物，不推荐常规联合限制使用的抗菌药物如糖肽类、噁唑烷酮类及碳青霉烯类等;混合革兰氏阴性菌感染多见于免疫功能缺陷者或SMPP 的后期。
抗细菌治疗方案应参考儿童 CAP、HAP 规范和指南。当所使用的抗 MP 药物对混合感染的细菌也敏感时，尤其是使用喹诺酮类药物，一般不建议额外再加用其他抗菌药物。
2、抗病毒治疗
混合腺病毒感染时，可应用 IVIG 治疗，是否应用西多福韦根据药物可及性、免疫功能状态以及病情决定。合并流感时，可应用抗流感药物。混合鼻病毒和呼吸道合胞病毒（RSV）等感染，可对症治疗。
3、抗真菌治疗
原发性免疫功能缺陷患儿、病程长且长期应用大剂量糖皮质激素、气管插管等患儿，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情较轻或氟康唑敏感者首选氟康唑，病情较重或氟康唑耐药者可应用卡泊芬净、伏立康唑或两性霉素B(含脂质体)。肺曲霉感染采用伏立康唑或两性霉素B(含脂质体)治疗。
十三、支气管镜介入治疗
轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。
怀疑有黏液栓堵塞和塑形性支气管炎(PB)的重症患儿应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。
对于因 PB 造成的严重呼吸衰竭，若常规机械通气不能缓解，可在体外膜氧合(ECMO)下进行清除。
注意支气管镜检查禁忌症，怀疑合并肺栓塞者应慎用。
已发生坏死性肺炎(NP)时，除非怀疑有 PB，一般不建议进行。做好术前、术中和术后管理，避免气胸和皮下气肿的发生，重症患儿术后有可能呼吸困难加重，需观察病情变化。支气管镜介入治疗的次数根据病情而定。
十四、胸腔引流
中到大量胸腔积液者应尽早进行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流。
单纯 MPP 一般不会发生胸膜增厚、粘连和包裹性胸腔积液，无需外科治疗。
儿童肺炎支原体肺炎诊断及治疗流程图
来源：国家卫健委、医学园
